Header afbeelding
Huisartsenpraktijk van Straaten en van Schie
Beeckzanglaan 54A 1942LT
Beverwijk

Inschrijven

Wij nemen patiënten aan die in Beverwijk of Velsen Noord wonen en nog geen huisarts hebben, of al gezinsleden hebben bij ons in de praktijk. Heeft u al een huisarts in de regio dan adviseren wij om eerst telefonisch te overleggen, om te zien of er een overstap mogelijk is. Er zal dan overleg met uw huidige huisarts plaats vinden.

Als wij uw inschrijfformulier hebben ontvangen dan vragen wij de gegevens bij uw huidige huisarts op. Wij verzoeken u om de huidige huisarts hiervan op de hoogte te brengen! Niet alle huisartsen sturen het dossier op als de overstap niet bekend is.

Wij hebben van iedereen (dus ieder gezinslid) een eigen inschrijfformulier nodig.

Neem na ongeveer 1,5 week contact met ons op of het dossier daadwerkelijk bij ons binnen is en u ingeschreven bent in onze praktijk.

Bent u gescheiden, wilt u dan bij de opmerking schrijven of beide ouders ouderlijkgezag hebben en beide akkoord zijn met de inschrijving bij ons in de praktijk.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord